ในเดือนที่ผ่านมา ผมได้รับปรึกษาผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่กระจายไปตับ 2 ราย ทั้ง 2 ราย ได้รับการรักษาด้วย ยาเคมีบำบัดมาตรฐานคือ Folfox และ Folfiri ร่วมกับยามุ่งเป้ามาแล้ว แต่โรคที่ตับลุกลามมากขึ้นพร้อมๆ กับค่า CEA ที่สูงขึ้น โดย 1 ใน 2 รายได้รับการผ่าตัดเอาก้อนที่ตับออกหลายก้อน ครั้งนี้ไม่สามารถผ่าตัดได้อีก ทั้ง 2 คนเริ่มมีอาการปวดชายโครง

เราจะทำอย่างไรดี เมื่อผู้ป่วยผ่านการรักษามาตรฐาน ทั้งยาเคมีบำบัด ยามุ่งเป้า และการผ่าตัดมาแล้ว สิ่งที่ผู้ป่วยได้รับคำแนะนำ คือการรักษาตามอาการ โดยใช้ยาแก้ปวดตามลำดับ จนกระทั่งมอร์ฟีน ซึ่งจะนำไปสู่อาการตับวาย พร้อมทั้งคุณภาพชีวิตที่แย่ลง จากอาการซึมของยา และรู้สึกหมดหวัง

มะเร็งแพร่กระจายที่ตับ (Liver metastases) สามารถพบได้ในภายหลังหรือในเวลาเดียวกันกับการวินิจโรค เป็นตำแหน่งการกระจายที่พบบ่อยไม่ว่าจะเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ ตับอ่อน เต้านม และปอด ซึ่งทำให้อัตราการอยู่รอดต่ำ

การรักษาหลัก จะเป็นยาเคมีบำบัด แต่ในกลุ่ม Oligometastatic disease ที่การแพร่กระจายอยู่ในวงจำกัด การกระจายเพียงตำแหน่งเดียว มีการกระจายเพียง 1-3 ก้อน และตำแหน่งที่สามารถทำการผ่าตัดได้ จะเป็นข้อบ่งชี้สำคัญในการผ่าตัด โดยเฉพาะในมะเร็งลำไส้ใหญ่ ที่พบว่าสามารถเพิ่มอัตราการอยู่รอดได้

ปัจจุบันจากรายงานการศึกษาหลายฉบับ ได้เปลี่ยนมิติการรักษามาเป็นรังสีรักษาโดยเฉพาะผู้ป่วยกลุ่มนี้ เมื่อไม่สามารถผ่าตัดได้

ในอดีตรังสีจะไม่มีบทบาทในการรักษา เพราะเป็นอันตรายต่อตับ โดยเฉพาะภาวะแทรกซ้อนที่เรียกว่า Radiation-induced liver disease (RILD) ที่จะนำไปสู่ภาวะตับวายได้

ในปัจจุบันด้วยความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีเทคนิคที่เรียกว่า SBRT (Stereotactic body radiation ร่วมกับ Respiratory Gating) ซึ่งใช้ควบคุมการหายใจ ในผู้ป่วยที่หายใจไม่สม่ำเสมอ เพื่อควบคุมลำรังสี ให้ถูกเฉพาะเนื้องอกโดยเนื้อเยื่อตับปกติ ปลอดภัยจากรังสี เกิดสภาพเสมือผ่าตัด

ปัจจุบันจึงถูกเลือกใช่ในข้อบ่งชี้ ดังนี้

  1. ไม่สามารถผ่าตัด หรือการจี้ด้วยคลื่น RF
  2. มีการกระจายในตำแหน่งอื่นๆ เช่น กระดูก สมอง
  3. มีอาการปวดจาก้อนมีขนาดใหญ่ หรือมีความเสี่ยงต่อการแตกทะลุ หรือมีเลือดออก
  4. มีการอุดตันของเส้นเลือดดำที่เรียกว่า Portal vein.

อย่างไรก็ตาม ก็มีข้อจำกัด และควรระวัง คือกลุ่มที่เนื้อตับไม่ปกติ จากการที่มีรอยโรคทำลายตับมาก หรือเป็นโรคตับแข็ง ที่การทำงานของตับไม่ดี ซึ่งทั้งหมดจะขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา คราวหน้าผมจะนำรายละเอียดการรักษา มาเล่าต่อนะครับ

ศ.นพ.พิทยภูมิ ภัทรนุธาพร

GALLERY

Language »